Приложение № 1 к Уведомлению о формировании состава Общественного совета при управлении по делам архивов Калужской области Управление по делам архивов Калужской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдвижении кандидата в состав Общественного совета

при управлении по делам архивов Калужской области

Место для фотографии
Я,	Фамилия
Имя
Отчество	,

согласен войти в состав Общественного совета при управлении по делам архивов Калужской области на общественных началах.

Информация о кандидате

1. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
2. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
4. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

5. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время.

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

6. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия (при наличии)

8. Дополнительные сведения (участие в общественной деятельности, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

Достоверность, полноту и соответствие требованиям, установленным статьей 9 Закона Калужской области «Об Общественной палате Калужской области», подтверждаю.

Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.

“	”	20	г.
(подпись кандидата в состав Общественного совета при управлении по делам архивов Калужской области)